www.vtbreg.com (495)787-44-83	ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОШИБОЧНОСТИ ПРЕДСТАВЛЕННОГО РАСПОРЯЖЕНИЯ О СОВЕРШЕНИИ ОПЕРАЦИИ

Вх. №	Вх. №
Дата	Дата	Дата
Принял	Принял	Исполнил

Прошу в соответствии с п. 3.28. Порядка открытия и ведения держателями реестров владельцев ценных бумаг лицевых и иных счетов и о внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Федеральной службы по финансовым рынкам, утвержденного Приказом ФСФР России от 30.07.2013 г. № 13-65/пз-н, обратиться к номинальному держателю с предложением о возврате ценных бумаг, зачисленных на счет номинального держателя на основании следующего распоряжения о совершении операции, предоставленного в АО ВТБ Регистратор _________________:
(указать дату)

ЭМИТЕНТ: ________________________________________________________________________________________________

(полное наименование эмитента)

1. Лицо, со счета которого было произведено списание ценных бумаг	№ лицевого счета
владелец	номинальный держатель	доверительный управляющий	депозитный счет	казначейский счет эмитента	эмиссионный счет эмитента
инвестиционного товарищества	иной
Ф.И.О. / Полное наименование
Наименование документа (вид)
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи (присвоения)
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа
2. Номинальный держатель, на счет которого было произведено зачисление ценных бумаг	№ лицевого счета
Полное наименование:
Наименование документа (вид)
ОГРН	Дата присвоения
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа

3. Сведения о ценных бумагах, в отношении которых совершена операция:

Вид	категория (тип)	гос. рег. номер выпуска ценных бумаг
(акции/облигации)	(обыкновенные/привилегированные)
не обременены обязательствами	обременены обязательствами (вид обременения, основание обременения):
Количество ____________________(_____________________________________________________________________) шт.
(прописью)
Цена сделки ____________________(_____________________________________________________________________) руб.
(прописью)
Основания передачи ценных бумаг:
(наименование и реквизиты договоров и/или других документов)
4. Сведения об ошибочных данных:

Подпись лица, со счета которого было произведено списание ценных бумаг (Уполномоченного представителя) ____________ «_____» __________ 20___г. (номер и дата доверенности) ________________/___________________ / (подпись М.П. Ф.И.О.)	Подпись __________________________________________________________ Ф.И.О. совершена в присутствии работника АО ВТБ Регистратор __________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись работника АО ВТБ Регистратор) Распоряжение предоставлено (ФИО, подпись): ___________________________